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Webzine No.46 | 제18권 4호 <통권70호>

2025년 겨울호 대한내분비학회 웹진

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『약물관련 악골괴사증 (MRONJ) 임상권고안 (korean MRONJ position paper 2025)』 소개

곽미경

곽미경 한림대학교 동탄성심병원 내분비내과

국내 골다공증 골절 발생은 고령화와 함께 꾸준히 증가하며, 고위험군에서 항흡수제 치료는 골절 감소와 사망률 개선에 결정적이다. 그리고 실제로 골다공증 환자에서 비스포스포네이트(Bisphosphonate, BP)와 데노수맙(Denosumab)의 사용은 지속적으로 증가하고 있다. 약물관련 턱뼈괴사(Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw, MRONJ)는 비록 빈도는 높지 않지만, 한번 발생하면 치료 중단과 골절 위험 상승으로 이어지는 심각한 합병증이다. 특히 MRONJ에 대한 염려는 실제 임상에서 항흡수제의 저 처방, 중단, 불규칙 투여로 이어져 골절 예방의 효과를 약화시킨다.

이번 약물관련 악골괴사증 임상권고안은 대한내분비학회 / 대한구강악안면외과학회 / 대한악안면성형재건외과학회 / 대한골대사학회 / 대한골다공증학회에서 모여 제정위원회를 구성하고 지난 2년여간의 작업 기간을 거쳐 올해 발표되었다. 해당 내용은 내분비내과, 치과, 종양내과 등 모든 전문과가 숙지해야 할 중요한 변화로, 중요 변화 사항을 이 자리를 빌어 간략히 소개하고자 한다.

1. 약물관련 악골괴사증의 정의 및 진단

MRONJ의 정의 시 관련한 약제 범위를 확대하여 혈관신생억제제와의 병용투여에 대한 언급을 추가하였고, 또한 악골이 노출되지 않았다 하여도 영상학적으로 악골괴사가 확인된 경우도 포함하기로 한 것이 큰 변화이다. 따라서 MRONJ의 정의 및 진단은 다음과 같이 정리하였다.

  • 약물관련 악골괴사증(MRONJ)은 골흡수억제제 단독 또는 면역조절제, 혈관신생억제제와의 병용투여 이력, 8주 이상 악골이 노출되거나 임상적, 영상학적으로 악골괴사가 확인되고, 그리고 악성종양의 악골 전이나 방사선 치료 병력이 없는 경우에 진단한다.
  • 진단 시 파노라마 방사선, 3차원 컴퓨터 단층촬영(MDCT)/ 콘빔 컴퓨터 단층촬영(CBCT), MRI, 핵의학검사 등을 활용하여 골의 병적 변화와 범위를 평가하며, 필요 시 골생검을 통해 악성종양 등을 감별한다.
2. 약물관련 악골괴사증의 병기 (staging)

현재까지 널리 사용되던 AAOMS 병기 체계는 방사선학적 기준이 진단 및 병기 분류에서 제외되어 있어, 임상적 징후와 증상만으로는 실제 골손상의 범위가 과소평가될 수 있다는 한계가 있었고, 이에 그간 0기 (Stage 0)에 대한 논란은 다양한 전문가들 사이에서 중요한 이슈였다. Stage 0은 골노출은 없지만 통증, 신경감각의 변화, 치아 동요도, 점막부종 등의 비특이적 증상이 있는 환자를 일컫는다. 0기의 비특이적인 증상이 명확한 진단에 어려움을 야기할 수 있으며, 과잉 진단에 대한 우려가 일부 존재하지만, 그럼에도 불구하고 현재 다수의 국제 학회 지침에서 0기를 유지하고 있다. 이는 잠재적인 위험 환자들을 조기에 선별할 수 있는 장점과 함께, 적절한 관리 및 모니터링을 통해 환자의 상태를 예의주시하고, 필요시 보다 적극적인 치료를 시행함으로써 질환의 악화를 방지할 수 있기 때문이다. 이에 본 위원회에서는 상기 사항들을 종합적으로 고려하여, 0기에 과잉 진단의 가능성이 존재함에도 불구하고 조기 발견과 예방의 중요성을 감안하여 해당 병기를 유지하기로 결정하였다.

  • 약물관련 악골괴사증(MRONJ)의 병기 분류는 임상적 소견을 중심으로 결정하되, 영상학적 평가를 병행하여 정확한 골 손상 범위를 파악해야 한다.
  • Stage 0는 과잉 진단의 우려가 있음에도 불구하고, 조기 발견과 예방의 중요성을 고려하여 유지하는 것이 적절 하다.
  • 각 병기별 치료는 보존적 접근부터 외과적 개입까지 단계적으로 적용하며, 환자의 상태와 증상에 따라 개별화된 치료 전략을 수립해야 한다.
3. 약물관련 악골괴사증의 관리와 예방

비스포스포네이트는 일괄적으로 휴약기를 권고할 만한 임상적 근거는 아직 부족하지만, 전문가 의견 수준에서 2개월간의 약물 중단을 고려할 수 있다. 그 중에서, 졸레드로네이트는 반감기가 길고 골흡수 억제 강도가 높아 마지막 주사 투약 후 6-12개월 이후에 침습적 치과치료 시행이 권고된다. 침습적 치과치료 후에는 상피화가 완료되는 약 6-8주간 재투약을 유예하는 것을 권장한다. 데노수맙은 마지막 투여 후 3-4개월 경과 시점에 침습적 치과치료를 시행하고, 치료 후 6-8주간 재투약을 유예하는 것이 권장된다.

예방적 휴약기의 결정은 환자의 골절 위험도와 MRONJ 발생 가능성을 종합적으로 평가하여 개별화된 접근이 필요하며, 치과의사와 처방의 간의 긴밀한 협의가 중요하다.

4. 약물관련 악골괴사증의 관리 - 치료적 약물 중단

비스포스포네이트의 긴 반감기를 고려할 때 약물 중단이MRONJ의 경과 및 예후에 미치는 영향은 제한적일 것으로 판단되나, 일부 연구에서는 약물 중단의 유익한 효과를 보고하였다. 따라서 골다공증성 골절 및 암 환자의 골격계 합병증(skeletal-related event, SRE) 발생의 위험도가 크지 않다면 악골괴사증의 치료가 완료될 때까지 비스포스포네이트의 중단을 고려할 수 있다. 데노수맙의 경우 비스포스포네이트와는 다르게 약제 중단 시 rebound fracture의 발생 가능성을 고려해야 한다. MRONJ의 임상적 치료 경과에 따라 데노수맙의 투여 연기를 고려하되, rebound fracture 예방을 위하여 투여 연기는 원래 투여 시점으로부터 3개월(마지막 투여 후 9개월)을 넘지 않는 것이 이상적이다.

골흡수억제제의 재투여는 개개인의 상황을 고려하여 결정되어야 하며, 조기 재투여에 따른 MRONJ 재발의 위험과 골흡수억제제 투여 지연에 따른 골다공증성 골절의 위험을 비교하여야 한다.