제1형 당뇨병 환자에서 만성콩팥병은 여전히 중요한 미세혈관 합병증이며, 심혈관질환 위험 또한 일반 인구보다 높다. 최근 제2형 당뇨병과 만성콩팥병 환자에서는 SGLT2 억제제, GLP-1 수용체작용제, 비스테로이드성 무기질코르티코이드 수용체 길항제인 finerenone 등이 콩팥 및 심혈관 예후 개선 효과를 보였으나, 제1형 당뇨병 환자에서는 이러한 약제들의 근거가 제한적이다. 현재까지 제1형 당뇨병성 만성콩팥병의 치료는 혈당 및 혈압 조절, 생활습관 교정, 레닌-안지오텐신계 억제제 사용이 중심이었으며, 새로운 치료 전략에 대한 필요성이 남아 있었다.

FINE-ONE 연구는 제1형 당뇨병과 만성콩팥병을 동반한 성인 환자에서 finerenone의 효과와 안전성을 평가한 국제, 다기관, 이중눈가림, 무작위배정, 위약대조 3상 연구이다. 대상자는 18세 이상 제1형 당뇨병 환자 중 추정 사구체여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR)이 25 이상 90 미만 mL/min/1.73 m²이고, 소변 알부민-크레아티닌 비(urinary albumin-to-creatinine ratio, UACR)가 200 이상 5000 미만 mg/g인 알부민뇨가 있으며, ACE 억제제 또는 ARB를 안정적으로 사용 중인 환자였다. HbA1c는 10% 미만, 혈청 칼륨은 4.8 mmol/L 이하여야 했다. 제1형 당뇨병 이외의 원인에 의한 만성콩팥병, 신장이식 병력, 증상성 박출률 감소 심부전이 있거나, 최근 SGLT2 억제제 또는 GLP-1 수용체작용제를 사용한 환자는 제외되었다.

총 242명이 finerenone군 120명, 위약군 122명으로 배정되었다. Finerenone은 eGFR에 따라 10 mg 또는 20 mg으로 시작하였고, 이후 혈청 칼륨과 eGFR 변화를 고려하여 증량 또는 감량하였다. 1차 평가변수는 6개월 동안의 UACR 상대 변화, 즉 알부민뇨의 변화였다.

연구 결과, finerenone군의 UACR 중앙값은 기저치 574.6 mg/g에서 6개월째 373.5 mg/g으로 감소하였고, 기저치 대비 변화비는 0.66이었다(95% CI, 0.60–0.73). 위약군에서는 UACR 중앙값이 기저치 506.4 mg/g에서 6개월째 475.6 mg/g으로 감소하였고, 기저치 대비 변화비는 0.88이었다(95% CI, 0.79–0.98). 6개월 동안 UACR은 finerenone군에서 34%, 위약군에서 12% 감소하였으며, finerenone군은 위약군에 비해 UACR을 유의하게 더 감소시켰다. 군 간 변화비는 0.75로, finerenone에 의한 추가적인 UACR 감소 효과는 약 25%로 나타났다(95% CI, 0.65–0.87; P<0.001). 6개월째 UACR이 30% 이상 감소한 환자는 finerenone군 54.3%, 위약군 32.7%였고, 50% 이상 감소한 환자는 각각 28.4%, 21.8%였다.

안전성 측면에서 전체 이상반응과 중대한 이상반응의 빈도는 두 군 간 유사하였다. 가장 흔한 이상반응은 고칼륨혈증으로, finerenone군 10.1%, 위약군 3.3%에서 보고되었다. Finerenone군에서 고칼륨혈증으로 약제를 중단한 환자는 1.7%였다. eGFR은 6개월째 finerenone군에서 평균 5.6 mL/min/1.73 m², 위약군에서 2.7 mL/min/1.73 m² 감소하였으나, 약제 중단 후 washout 기간에는 기저치에 가까워지는 경향을 보였다. 이는 제2형 당뇨병성 신장질환 연구에서 관찰된 초기 eGFR 감소와 유사한 혈역학적 변화로 해석될 수 있다.

이 연구는 finerenone이 제1형 당뇨병과 만성콩팥병 환자에서도 알부민뇨를 유의하게 감소시킬 수 있음을 보여준 중요한 3상 연구이다. 특히 모든 대상자가 ACE 억제제 또는 ARB를 사용 중이었음에도 불구하고 추가적인 UACR 감소가 확인되었다는 점에서 임상적 의미가 있다. 다만 본 연구의 1차 평가변수는 신부전, eGFR의 장기 감소, 심혈관 사건과 같은 hard endpoint가 아니라 6개월 동안의 UACR 변화였으며, 추적 기간도 비교적 짧았다. 따라서 finerenone이 제1형 당뇨병성 만성콩팥병에서 장기적인 콩팥 및 심혈관 예후를 개선하는지 확인하기 위해서는 추가적인 장기 임상 연구가 필요하다.

결론적으로 FINE-ONE 연구는 제1형 당뇨병성 만성콩팥병 환자에서 finerenone이 기존 레닌-안지오텐신계 억제 치료에 더하여 알부민뇨를 유의하게 감소시킬 수 있음을 보여주었다. 아직 장기적인 콩팥 및 심혈관 예후 개선 효과는 입증되지 않았지만, 제1형 당뇨병성 신장질환 치료 영역에서 새로운 치료 가능성을 제시한 연구로 평가된다.

당뇨병성 족부궤양은 당뇨병의 주요 합병증이며, 비외상성 하지 절단의 가장 중요한 원인이다. Sodium–glucose cotransporter 2 (SGLT2) 억제제는 제2형 당뇨병 환자에서 심혈관 및 신장 보호 효과를 보였으나, CANVAS 연구에서 canagliflozin 사용과 하지 절단 위험 증가가 보고된 이후 SGLT2 억제제와 절단 위험의 관련성에 대한 논란이 지속되어 왔다. 특히 이미 당뇨병성 족부궤양이 발생한 환자에서 SGLT2 억제제 사용이 절단이나 상처 치유에 어떤 영향을 미치는지는 잘 알려져 있지 않았다.

본 연구는 프랑스 Dijon University Hospital의 전문 당뇨발 센터에서 시행된 후향적 단일기관 관찰연구이다. 2022년 1월부터 2024년 5월까지 새로 발생한 당뇨병성 족부궤양으로 치료받고 1년 추적관찰이 가능했던 제2형 당뇨병 환자 452명이 포함되었다. 이 중 94명은 SGLT2 억제제를 사용하고 있었고, 358명은 사용하지 않았다. SGLT2 억제제 사용군에서는 dapagliflozin이 79명, empagliflozin이 15명에서 사용되었다. 전체 대상자의 평균 연령은 70.2세였고, 남성은 77%였으며, 평균 HbA1c는 8.1%였다. 말초신경병증은 64.1%, 말초동맥질환은 44.1%에서 동반되었다.

1차 평가변수는 1년 하지 절단 발생률이었다. 1년 하지 절단율은 SGLT2 억제제 사용군 20.9%, 비사용군 22.9%로 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 성향점수와 주요 교란요인을 보정한 분석에서도 SGLT2 억제제 사용은 1년 하지 절단율 증가와 관련되지 않았다. 평균 치료효과 추정치도 −0.03으로 나타나, SGLT2 억제제 사용에 따른 절단 위험 증가 신호는 확인되지 않았다.

상처 치유와 관련해서도 SGLT2 억제제 사용이 불리하게 작용한다는 결과는 관찰되지 않았다. 6개월 치유율은 SGLT2 억제제 사용군 54.4%, 비사용군 44.5%로 사용군에서 수치상 높았으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 반면 평균 치유 시간은 SGLT2 억제제 사용군 136.5일, 비사용군 181.2일로, SGLT2 억제제 사용군에서 약 44일 짧았다. 1년 사망률은 SGLT2 억제제 사용군 1.1%, 비사용군 9.2%로 사용군에서 유의하게 낮았다.

결론적으로, 이 연구에서 SGLT2 억제제 사용은 당뇨병성 족부궤양 환자의 1년 하지 절단율 증가나 6개월 치유율 악화와 관련되지 않았다. 오히려 SGLT2 억제제 사용군에서 상처 치유 시간이 짧고 1년 사망률이 낮게 관찰되었다. 다만 본 연구는 후향적 단일기관 관찰연구이므로, 이러한 결과를 SGLT2 억제제의 직접적인 효과로 해석하기에는 제한이 있다. 따라서 당뇨병성 족부궤양이 있다는 이유만으로 SGLT2 억제제를 일률적으로 중단하기보다는, 감염 상태, 말초혈관질환의 중증도, 신기능, 탈수 위험, 그리고 심혈관 및 신장 적응증을 종합적으로 고려하여 개별화된 결정을 하는 것이 필요하다.