2025 ESC/EAS 이상지질혈증 가이드라인 개정안은 심혈관질환 예방과 치료에 있어 최신 임상 근거를 반영한 유럽심장학회와 유럽동맥경화학회의 공식 권고문으로 2025년 8월 European Heart journal에 발표되었다. 본 업데이트는 2019년 가이드라인 발표이후 발표된 대형 무작위 임상시험 및 메타분석(2025년 3월까지의 근거)을바탕으로 업데이트된 권고안이 작성되어졌다.

이번 개정의 가장 중요한 변화는 심혈관 위험 예측에 기존 SCORE 대신 SCORE2, SCORE2-OP 알고리즘을 도입한 점이다. 이를 통해 40~89세 무증상 성인에서 10년 내 치명적 및 비치명적 심혈관질환 발생 위험을 보다 정밀하게 산출할 수 있게 되었다. 위험군 분류(매우 높음, 높음, 중간, 낮음) 기준도 함께 수정되어, 임상적 심혈관질환 외에도 당뇨병, 신장질환, 가족성 고지혈증, 복합 위험인자 등이 적극적으로 반영된다.

LDL-C 강하 목표치는 기존과 동일하게 각 위험군마다 엄격히 설정되어 있으며, 치료 여부 결정 역시 위험군과 LDL-C 기저치에 근거해 단계적으로 이루어진다. LDL-C 1 mmol/L(38.67 mg/dL) 감소 시 심혈관질환 20% 상대 위험 감소라는 기존 근거를 재확인하며, 개별 환자의 위험에 비례한 강도 조절의 원칙을 유지한다. 동맥경화 영상(관상동맥 석회화, 초음파 등)에서의 무증상 병변 유무, 주요 바이오마커(고 hs-CRP, 고 Lp(a) 등) 및 임상적 위험수정요인은 진단 경계상 임상 의사결정에 적극 반영하도록 권고했다.

LDL-C 치료 옵션에서는 statin, ezetimibe, PCSK9 억제제 외에 신규 약제(bempedoic acid, inclisiran, evinacumab 등)가 공식적으로 추가됐다. 특히 statin 불내성 환자에 bempedoic acid를 권고하며, 고위험 및 초고위험 군에서 허용 가능 statin 최대 용량에도 목표 미달 시 망설이지 않고 non-statin 병합요법을 조기에 적용할 것을 제시한다.

Lipoprotein(a) 측정은 모든 성인에서 적어도 1회 평가 권고 근거가 추가됐으며, 50 mg/dL(105 nmol/L) 초과 시 중등도 이상 위험 보정이 필요하다. Lp(a)가 높을 경우 향후 전용 RNA 기반 치료(antisense/siRNA 등) 후보가 주목받고 있으나, 현 단계에서는 심혈관 전반 위험 요인 관리와 LDL-C 추가 강하의 중요성이 재강조되었다.

고중성지방혈증 관리에서는 statin이 1차 치료이고, 135-499 mg/dL 고위험군에 한해 고용량 icosapent ethyl을 추가 고려하며, FCS 등 희귀질환 환자에서 volanesorsen과 같은 RNA 치료제 적용 근거도 소개됐다. 식이보충제나 일반 오메가-3, 적효량 홍국의 경우 임상적 사망·경험 감소 효과 부족에 따라 권고에서 제외됐다.

특수집단(당뇨병, HIV, 암)에서는 SCORE2-Diabetes, REPRIEVE/STOP-CA와 같은 대형 연구 근거를 반영해 오랜 논란이던 예방적 statin 및 비statin 약제 적용 기준이 명확해졌다. 특히 40세 이상 HIV 감염인, 항암치료 중 고위험군 환자에서도 statin 예방적 투여를 권고하며, 약제 선택 시 약물상호작용도 주의할 것을 명시했다.

이 연구는 일본에서 고콜레스테롤혈증을 앓고 있으면서 기존 스타틴 치료에 효과가 충분하지 않거나 불내약성을 가진 환자들을 대상으로, 새로운 지질강하제인 bempedoic acid의 단기 효과와 안전성을 평가하기 위해 수행된 다기관 2상 임상시험이다.

먼저, 일본인 환자 188명이 각각 bempedoic acid 60 mg, 120 mg, 180 mg 및 위약군에 무작위 배정되어 12주간 투여를 받았다. 기존 콜레스테롤 저하 약물은 그대로 유지한 채 새로 추가된 bempedoic acid 용량별 효과와 이상반응을 분석하였다. 주요 평가지표는 12주 후 LDL-콜레스테롤 변화율(기저 대비)이었다. 전체 환자 중 약 79%는 스타틴 효과불충분, 21%는 스타틴 불내약군이었다.

연구 결과, 위약군에 비해 bempedoic acid 60 mg(-10.6%), 120 mg(-21.9%), 180 mg(-21.3%) 투여군에서 LDL-C가 유의하게 더 많이 감소했으며(p<0.01), 특히 120 mg 및 180 mg 용량에서 효과가 두드러졌다. 스타틴 불내약 하위군에서는 120 mg(-27.4%), 180 mg(-31.3%) 투여 시 LDL-C가 위약 대비 매우 유의미하게 감소하였고, 목표 LDL-C 도달률도 위약(2.1%)에 비해 120 mg(56.5%), 180 mg(58.3%)에선 확연히 높았다.

이상반응 발생률은 bempedoic acid 군에서 다소 높았으나(약 55~58%), 대부분 경증이었고, 용량이 올라가도 부작용 발생률에는 별다른 증가 추세가 없었다. 근육 및 간 이상반응 빈도는 위약과 큰 차이를 보이지 않았으며, 신규 혹은 악화된 당뇨는 발생하지 않았다. 약물 복용 순응도도 90% 이상이었다. 다양한 혈중 지질 수치도 bempedoic acid 120 mg 이상에서 개선 효과를 보였다. 가장 적정 3상 임상 용량은 180 mg으로 결정되었으며, 장기 안전성은 추가 연구가 필요하다.

정리하면, 발표된 이연구(2상 임상연구를 통해) 일본 고콜레스테롤혈증 환자에서 bempedoic acid는 스타틴 효과부족이나 불내약 환자 모두에서 LDL-C를 효과적으로 낮추었고, 안전성도 단기적으로는 우수함을 보고 하였다.