요즘 내과의 수난 시대라고 한다. 예전과 달리 전공의 선발도 쉽지 않은데, 내과 전공의 수련을 기피하는 이유 중의 하나가, 힘든 과이기도 하지만 자신이 고생한 만큼 그 대가를 보상 받지 못하기 때문이다. 우리나라의 의료보험은 사회보험이고 미국과 달리 그 보장성에 대해서는 최소한의 비용으로 최대한의 보장을 강화 하려고 하기 때문에 환자가 그 혜택을 받으려면 의사의 희생은 필연적이라고 볼 수 있다. 그렇다면 한정된 자원에서 어떻게 하면 우리의 노력을 인정 받고 환자에게 돌아가는 혜택을 최대화 할 수 있을까?

첫 번째는 학회 보험위원회의 전문화이다.

2011년에 당뇨병 약제의 보험기준이 발표되었을 때 거의 모든 내분비학회의 회원들이 경악했었다. 약제 사용의 기준이 명문화 되었고, 어떤 약제를 1차 약제로 사용해야 하며, 병합요법도 우리가 생각하는 것에 비해 매우 한정적이었다. 다들 “도대체 누가 만들었냐” 라고 고개를 갸웃거렸고, 어떻게 치료하라는 것이냐라는 볼멘 소리만 할 뿐이지 딱히 대책이 없었다. 이런 움직임을 미리 알았으면 학회의 의견을 전달하여 좀 더 유연한 안을 만들었을 텐데 하는 한스러운 아쉬움이 있었을 뿐이다. 나중에 안 사실이지만, 그 당뇨병 약제의 병합표를 만드신 분은 내분비전문의가 아니라 심평원의 소화기전문의 선생님이셨다. 우리는 그만큼 정보도 없었고, 이런 기준을 만드는 곳에 해당 분과 전문의가 없었기 때문에 겪어야만 했던 일이었다.

예전의 학회의 보험위원회는 단순히 법원의 소견서를 작성하고, 심평원에서 약제에 대한 의견조회가 오면 그 점에 대해 답변하는 수준이었다. 그러나 2016년 현재 보험위원회의 위상과 업무는 많이 바뀌었다고 생각한다. 장기적인 이슈를 만들어내고, 그 일을 프로젝트화 하여 일을 차근차근 진행해 나가고 있다. 그렇기 때문에 많은 것이 변해 나가고 있다고 이야기 할 수 있다. 이제 필요한 것은 분야별 전문화되어 있는 위원들이 2년간의 임기가 아니라 4년, 6년 장기적으로 책임을 지며 보험에 대한 전향적인 자세로 일을 해나가야 한다고 생각한다.

두 번째는 건강보험 테두리 내의 인맥을 만들어나가는 것이다.

무슨 문제가 생긴 다음에는 이미 늦은 것이기 때문에, 정부가 하려는 방향의 일은 무엇이며, 향후 어떤 일이 벌어질 것이라는 것을 미리 알고 대비할 수 있어야 한다. 그러려면 보건복지부, 심평원, 식약처 같은 곳에 우리와 대화를 할 수 있는 창구가 있어야 한다. 이 각각의 부처는 서로 유기적으로 연결되어 있어, 공무원들이 짧은 임기로 순환하기 때문에 지속적으로 만들어 놓은 인맥이 훗날 큰 힘이 된다. 평소 무시하고 지내다가, 필요할 때만 도와달라고 달려가는 것이 아니라, 보험법제 위원회에서 정기적으로 미팅도 갖고, 학술대회에도 해당 인물들을 초청하여 우리 학회의 모습을 자주 보여 주고 대화의 상대로 만들어 가는 것이 중요하다.

세 번째는 통합적인 시각을 갖는 것이다.

우리가 하는 일은 여러 가지로 분류할 수 있다. 먼저 우리가 보는 질환의 분류이다. 2016년에 적용이 되겠지만, 지난2015년에 각 학회의 위원들을 불러서 ICD-10의 개편작업인 ICD-10KR을 하였다. 얼마나 적극적으로 학회의 이견을 피력했는지에 따라 현재 사용하는 KCD-6에서 KCD-7으로 개정 시 변화가 눈에 띌 것이다. 아울러 이것은 KDRG의 중등도에 영향을 주게 된다. 현재 내분비 질환들의 상당수가 저평가되어 있지만, 이런 기초 작업에 얼마나 열심히 참여해야 우리 분야가 저평가되지 않을 수 있다.

분류에 이어 신경 쓰고 봐야 하는 것이 검사분야이다. 이 부분은 질환이 겹치는 타과들은 물론 진단검사의학과의 협업이 필수적이다. 예를 들어 소변미세알부민뇨 검사의 경우 내분비대사내과, 신장내과, 진단검사의학과의 서로간의 이해관계가 맞물리기 때문에 많은 대화와 협상을 통해 기준을 재정비해야 한다.

검사에 이어 봐야 하는 것이 약제에 대한 보험적용기준이다. 약제별 기준을 잘 만들어야 우리가 진료할 때 의사의 재량권이 넓어지고 환자에게 돌아가는 혜택이 커지게 된다. 우리 회원들은 잘 아시겠지만, 최근 2년 사이에 2011년에 우리를 당황하게 만들었던 당뇨병 약제의 기준이 대폭 완화되었고, 고지혈증 치료의 기준이 총콜레스테롤에서 LDL 콜레스테롤로 바뀌었다. 이러한 것은 학회에서 끊임없이 민원을 제기하고 많은 의학적 증거들을 제시해야 가능한 것이다. 한가지 잊지 말아야 할 것은 학회의 의견은 제약회사와 달리 매우 공정해야 우리의 의견이 힘을 갖게 된다는 점이다.

우리가 처해 있는 현실이 만족스럽지는 않지만, 장기적인 전략과 비전을 갖고 우리가 노력한다면 10년쯤 뒤에 다른 과들로부터 우리는 이런 말을 들을 수 있을지도 모른다. 내분비대사내과의 보험기준이 너무 부럽다고.

1) 당뇨병 소모성 재료 지원 확대 (신청가능일 : 2016년 1월 1일)

제1형 당뇨병 환자에 국한되어 있었던 소모성 재료에 대한 지원이 2형 당뇨병 환자까지 확대되었으며, 품목 역시 혈당측정검사지, 채혈침, 인슐린 주사기, 인슐린 주사바늘로 확대 되었습니다.
관련 링크 : 대한당뇨병학회 보험정보

2) 외래 약제비 부담금 차등화 정책(소위 경증질환 관련 정책)에서 합병증을 동반한 당뇨병 코드 제외 (시행일 : 2016년 1월 1일)

상급종합병원 외래 진료 시 약제비에 대한 본인부담율을 높였던 정책에서 합병증을 동반한 당뇨병 코드가 경증 질환에서 제외되었습니다. 즉, 경증 질환에 해당되는 상병코드는 E11.9, E12.9, E13.9, E14.9이며, 이 경우에도 인슐린을 투여하는 경우에는 경증 질환에서 제외됩니다.
관련 링크 : 대한당뇨병학회 보험정보

3) 포시가(Dapagliflozin)와 메트포민, 설폰효소제의 3제 병합요법 보험급여 인정 (시행일: 2016년 1월 1일)

관련 링크 : 대한당뇨병학회 보험정보
Metformin, Sulfonylurea, Dapagliflozin 3제 병용을 급여 인정받게 되었습니다.

4) ¹⁸F FDG-PET 요양급여 확대: 측경부 림프절 전이 포함 (시행일 : 2015년 12월 1일)

예후가 나쁜 세포형이거나 원격전이가 의심되는 경우뿐 아니라 측경부 림프절 전이가 의심되는 경우에도 FDG-PET 시행 시 요양급여를 인정받게 되었습니다.

5) 반데타닙 (Vandetanib, 상품명: 카프렐사) 2군 항암제 목록 추가

반데타닙은 갑상선암에 대한 2군 항암제로 추가되어 2015년 11월 1일부터 요양 급여를 적용받게 되었습니다. 대체제가 없는 고가의 암·희귀질환치료제의 환자 접근성 확대를 위해 도입한 위험분담제가 적용되어 특히 '제약사가 제시한 예상매출의 130%를 넘으면 초과매출을 모두 건강보험 재정에 반납하게 하는 제도인 '총액제한제'로 적용되었습니다.

참고로, 요양급여를 적용받는 항암제는 1군과 2군으로 나뉘는데, 1군 항암제의 경우 진료의사의 의학적 판단에 따라 사용할 수 있고, 2군 항암제의 경우에는 각 암종별 항암요법에 명시된 투여 대상, 투여 단계, 투여요법에 한하여 적용됩니다. 특히 갑상선암에 대한 1군 항암제는 ①doxorubicin, ②cyclophosphamide +vincristine+davarbazine, ③cisplatin의 단독 혹은 병용 요법이 지정되어 있고, 2군 항암제로는 갑상선 분화암에 대해 소라페닙이, 갑상선 수질암에 대해 반데타닙이 지정되었습니다.

골다공증 치료제의 급여기준

골다공증 치료제의 급여 기준은 매년 1회 골밀도 검사로 중심골의 T-score가 -2.5이하인 경우, 골다공증 약제의 급여 투여가 지속되는 것은 동일하나(QCT로 측정시 80mg/cm3 이하인 경우), 2015.5.1 방사선 검사로 골다공증성 골절이 확인된 경우, 3년간 약제의 급여투여를 인정하는 부분이 추가되었습니다.

골다공증 치료제 급여 기준(2015.05.01 개정안)

	골다공증 치료제 급여 기준(2015.05.01 개정안)
골다공증치료제	1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제 골밀도검사에서 T-score가 -1 이하인 경우(T-score≤ -1.0) 나. Elcatonin제제, Raloxifene제제, Bazedoxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 Bisphosphonate제제 등의 약제(검사결과지 첨부) 1) 투여대상 가) 중심골[Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5) 나) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우 다) 상기 가), 나)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우(T-score ≤ -3.0) 라) 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우 2) 투여기간 가) 투여대상이 다)항에 해당하는 경우에는 6개월 이내 나) 투여대상이 가), 나)에 해당하는 경우 1년이내, 라)에 해당하는 경우에는 3년 이내로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하(QCT 80㎎/㎤ 이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 함. 다. 단순 X-ray는 골다공증성 골절 확인 진단법으로만 사용할 수 있음. 2. 골다공증 치료제에는 호르몬요법(Estrogen, Estrogen derivatives 등)과 비호르몬요법(Bisphosphonate, Elcatonin, 활성형 Vit.D3, Raloxifene 및 Bazedoxifene제제 등)이 있으며, 호르몬요법과 비호르몬요법을 병용투여하거나 비호르몬요법 간 병용투여는 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함. -다 음 - 가. 칼슘제제와 호르몬대체요법의 병용 나. 칼슘제제와 그 외 비호르몬요법의 병용 다. Bisphosphonate와 Vit. D 복합경구제(성분: Alendronate + Cholecalciferol 등)를 투여한 경우 3. 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여 함
*Zoledronic acid 5mg/100ml 주사제 (품명: 산도스졸레드론산 주사액 5밀리그램/100밀리리터)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 기존 유사 효능효과 주사제(파미드로네이트 등)에 불응성이거나 부작용으로 투여가 불가능한 골파제트병 나. 골다공증에 투여 시 골다공증치료제 일반원칙을 따르며, 다음과 같은 대상환자에게 투여 시 인정함. - 다 음 - 1) 투여대상 가) 중심골(Central bone; 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)] : 이중 에너지 방사선 흡수계측(Dual-Energy X-ray Absorptiometry: DEXA)을 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우 나) 정량적 전산화 단층 골밀도검사(QCT) : 80mg/㎤ 이하인 경우 다) 65세 이상의 폐경 후 골다공증 환자 중 대퇴골 골절 또는 척추골절이 2개 이상인 환자 2) 투여횟수: 1회〔투여기간 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한 경우(골절이 있거나 Steroid 등의 약제를 장기 투여하는 등)는 사례별로 인정함

말단비대증 환자에서의 소마토스타틴 유도체의 보험 기준

보험급여로 사용 가능한 소마토스타틴 유도체로 산도스타틴 라르 (Octreotide), 소마툴린 오토젤 (Lanreotide )가 있으며 각각의 적응증과 용법은 아래와 같습니다.

말단비대증 환자에서의 소마토스타틴 유도체의 보험 기준

	Sandostatin @LAR (Octreotide)	Somatuline depot (Lanreotide, Autogel®)
적응증: NET: neuroendocrine tumor	1. 카르시노이드 증후군을 나타내는 카르시노이드 종양 2. 중간창자에서 발생했거나, 일차 종양 부위는 알 수 없으나 중간창자에서 발생한 것으로 추정되는 진행성 신경내분비종양의 치료	1. 카르시노이드 종양과 관련하여 일어나는 임상증상의 치료 2. 절제불가능하고 고도로 분화된 혹은 중등도 분화된 국소 진행성 또는 전이성 위. 장. 췌장계 신경내분비종양의 치료
적응증: Acromegaly	1. 수술 또는 방사선 치료에는 부적절하거나 유효하지 않은 환자에서 치료는 허용 됨. 2. 수술후 잔존 종양의 여부에 상관없이 75 g 경구당부하검사에서 GH의 억제가 없으면 사용 가능함	1. 수술이 불가능한 말단비대증 환자에서는 적용되지 않음. 2. 수술후 잔존 종양의 여부에 상관없이 75 g 경구당부하검사에서 GH의 억제가 없으면 사용 가능함
시작 요건	1. 수술 3개월 이후에 75g 경구당부하 검사 (30분 간격으로 채혈하여 2시간까지)를 시행하여 가장 낮은 GH인 1 ng/mL 이하로 억제되지 않는 경우 2. Somatostatin suppression test (반응 여부와는 상관없음)는 반드시 시행하여야 함 *수술 후 3개월 전에 투약 시에는 삭감될 수 있음. 3. 감마나이프등의 방사선 수술은 TSA 수술후 6개월 경과후 고려할 수 있으며, 약물 치료는 이전과 동일하게 지속 치료하여야 함. 4. 경구당부하검사없이 IGF-I 만으로 판단하여 치료 시 전액 삭감 됨.	1. 수술 3개월 이후에 75g 경구당부하 검사 (30분 간격으로 채혈하여 2시간까지)를 시행하여 가장 낮은 GH인 1 ng/mL 이하로 억제되지 않는 경우 *수술 후 3개월 전에 투약 시에는 삭감될 수 있음. 3. 감마나이프등의 방사선 수술은 TSA 수술후 6개월 경과후 고려할 수 있으며, 약물 치료는 이전과 동일하게 지속 치료하여야 함. 4. 경구당부하검사없이 IGF-I 만으로 판단하여 치료 시 전액 삭감 됨.
용법/용량	10mg, 20mg (개시용량), 30mg 28일 간격 *최대 용량 40mg 까지 투약 가능하나, 이 때는 10mg + 30mg 의 조합으로 투약해야 함 (해당 병원에 10mg 코드가 없을 때만 20mg 2개 처방 가능)	60mg (개시용량), 90mg, 120mg, 28일 간격 *반드시 초회 용량은 60mg으로 시작해야 함 *다른 용량으로 시작할 시에는 차액만큼 부분 삭감됨.
용량 조절	3 개월동안 초회 용량인 20 mg으로 치료 후, 조절되는 환자의 경우 (random GH <2.5 ng/mL, IGF-1 정상 범위) 10mg, 조절되지 안으면, 30 mg, (random GH >2.5 ng/mL, IGF-I은 고려 대상 아님) 다시 3개월 치료 후에도 조절되지 않으면, 40 mg으로 용량 조절 가능함	1. 3개월 후 GH (>2.5, IGF-I은 고려 대상 아님) 인 경우는 초회 용량 60 mg에서 90 mg, 다시 3개월간 조절되지 않으면, 120 mg으로 증량 가능함. 2. 120 mg으로 조절되는 환자의 경우 (random GH <2.5 ng/mL, IGF-1 정상 범위) 120mg 6주~8주로 연장투여 가능하나 90 mg 으로 감량할 수도 있음.
차이점	1. 수술 불가능한 경우에도 투약이 가능함. (예: 심한 인두비후, 수면 무호흡증, 고박출성 심부전이 있는 경우, cavenous sinus에 종양이 확장되어 있어 수술 적 절제가 불가능하고 시신경 교차부의 압박이 없는 환자의 경우) – 단 이 경우에도 수술이 불가능한 원인이 제거된 경우에는 수술을 시행해야 함. 2. 투약 전 somatostatin suppression test 가 꼭 필요함. - 반응 유무와 관계없이 약제 시작은 가능하나 검사는 필요함	1. 수술 불가능한 경우에는 보험 적용이 되지 않음. (현재 변경 추진 중임)