대한내분비학회 제56회 연수강좌

연수강좌 당일 남겨주신 질의에 대해 해당 강의 연자께서 직접 답변하신 내용을 확인하실 수 있습니다.
현장에서 답변되거나 질의 내용이 불확실한 경우 등 일부 질의는 제외되었음을 참고하여 주시기 바랍니다.

16 RCC에 의한 prl 증가는 치료를 해주나요? 무엇으로 할까요?: 폐경 전 혹은 성선기능저하증이 동반된 남성에서는 PRL 조절을 위해 Dopamine agonist 를 시도합니다. PRL 만 올라가 있다고 해서 수술을 하지는 않고 장기간 추적관찰 시 크기 감소가 30% 되기 때문에 dopamine agonist 사용하면서 경과 봅니다.

15 empty sella 는 어떨 때 신경외과 의뢰 필요하나요?: intracranial hypetension 이 있을 경우, Empty sella 가 diaphragm defect 로 진행하는 경우 의뢰합니다.

14 rapid ACTH stimulation은 부신기능을 보는 검사인데 hypopituitarism 검사로도 쓸 수 있는 이유가 무엇인가요?: Hypopituitarism은 일반적으로 장기간에 거쳐 발생하게 되는데 이 경우, ACTH 가 지속적으로 감소하게 되어 adrenal cortex의 atropy도 동반됩니다. 따라서 이 경우에는 ACTH 를 주사로 줘도 adrenal cortex atropy로 반응이 없게 됩니다. 간접적 확인 방법이라고 보면 됩니다, 다만, 최근 뇌하수체 수술을 했다든지 해서 acute 하게 생긴 경우라면 이때에는 aCTH Stim test로 부신 기능 평가는 불가능합니다.

13 MRI에서 empty sella 소견이 있는데 뇌하수체기능은 정상인 경우 f/u를 어떻게 해야하는지요?: 신경학적 증상 없고 intracranial hypertension evidence 없으며 진행 병변이 아니라면 추적관찰은 하지 않습니다.

12 empty sella 가 우연히 발견된 stable한 환자에서도 안과검진을 routine으로 해야하나요?: 젊은 연령이라면 해야 하고, 고연령에서 검진에서 발견되었으며 다른 증상 없이 호르몬도 정상이라면 안과 검진 없이 경과관찰을 하기도 합니다

11 rapid ACTH stimulation은 부신기능을 보는 검사인데 hypopituitarism 검사로도 쓸 수 있는 이유가 무엇인가요?: Hypopituitarism 은 일반적으로 장기간에 거쳐 발생하게 되는데 이 경우, ACTH 가 지속적으로 감소하게 되어 adrenal cortex 의 atropy 도 동반됩니다. 따라서 이 경우에는 ACTH 를 주사로 줘도 adrenal cortex atropy 로 반응이 없게 됩니다. 간접적 확인 방법이라고 보면 됩니다, 다만, 최근 뇌하수체 수술을 했다던지 해서 acute 하게 생긴 경우라면 이때에는 aCTH Stim test 로 부신 기능 평가는 불가능합니다.

10 RCC의 적절한 추적간격 및 추적기간 궁금합니다.: 5mm 이하에서는 추적관찰을 굳이 안해도 되며, 그 이상일 경우 진단 시, 1, 2, 4, 8년째 MRI 와 혈액검사 합니다

9 RCC는 증상이 없으면 size가 커도 경과 관찰해도 되는 것인가요? 혹은 수술을 해야 하는 size 기준이 있는 것인지 여쭤봅니다.: 수술 적응증의 크기 기준은 없습니다. Size가 커서 optic chiasm 을 누르는 게 확인되거나, Hypopituiatrism 이 최근에 동반될 경우 시행합니다.

8 검진에서 RCC 발견되었는데 증상없을 시 pituitary basal hormone 검사는 안해도 되나요?: 5mm 이하의 작은 크기RCC 는 증상이 없을 경우 호르몬 검사를 굳이 안해도 되는 것으로 되어 있습니다.

7 Renin suppression이 없다고 Primary aldosteronism를 배제할 수 있을까요? Renin activity가 1 ng/mL/hr 이상인 경우를 모아 case series로 보고한 경우도 있습니다만…: 좋은 comment 감사합니다. renin이 suppression이 되지 않는 case series들이 종종 보고되어 왔습니다. 20000년 ( J Clin Endocrinol Metab 85: 3266?3270, 2000) case series에서는 고혈압으로 인해 2차적인 kidney damage ( renal arteriolosclerosis 동반 ) 발생 시 aldosterone에 대한 renin escape가 동반되어 renin이 suppression되지 않을 수 있다는 가설을 제시하였습니다. 또한 최근 논문 (Journal of Human Hypertension 2022:36; 373-380)에서도 aldosterone-producing adenoma with non-suppressed renin 이라는 제목으로 7개 사례를 모아 case series로 보고되었습니다. 이 논문에서는 non-suppressed renin의 원인으로 assay interference를 제시하였습니다. 상기 논문에서 보고된 환자들의 경우 direct active renin concentration (DRC assay) immunoassay로 측정된 결과입니다. DRC assay에서 pro-renin도 함께 측정되어(assay interference), non-suppressed renin 의 결과값이 나와 ARR에서 fasle negative 결과가 나왔을 것이라는 가설입니다. 따라서 3종류 이상의 항고혈압약제를 사용하거나 , 고혈압에 hypokalemia가 동반되어 있거나, adrenal adenoma가 동반되어 있는 환자에서는 primary aldosteronism 가능성이 높기 때문에, renin이 억제되지 않아 , ARR이 음성으로 나올 수 있으므로, 반복 선별 검사나 확진 검사를 시행하여 진단해야 한다는 의미입니다. case series를 종합해보면 primary aldosteronism에서 suppressed renin이 선별검사에서 매우 중요한 소견이나 일부에서 renin이 억제되지 않아 위음성으로 결과가 나올 수 있으므로, 임상적으로 primary aldosteronism이 강력하게 의심이 되는 경우 반복 선별검사나 확진 검사를 통해 primary aldosteronism을 진단해야 겠습니다.

6 알도스테론은 높지 않아도(예로 5) 레닌이 낮아(예로 0.1) ARR이 높으면 고혈압이 없더라도 Further evaluation이 필요할까요?: 일차 알도스테론증 선별 시 ARR이 중요한 지표가 됩니다. 그러나 aldosterone의 상승과 renin의 suppression도 각각 만족시켜야 합니다. Aldosterone의 경우 최소 5 이상, renin의 경우 최소 1이하 기준은 만족시켜야 합니다. Aldosterone이 5 이상이며, renin이 억제되어 있다면, 재검하고, 이후에도 동일한 결과가 나온다면, 확진 검사를 시행해 볼 수 있습니다.

5 교수님 NASID 복용으로 수분저류에 의한 고혈입이 온다는 강의 내용이 있었는데 이런 경우에 이뇨제를 추가 하면 고혈압이 좋아 질까요?: NSAID는 cyclooxygenase를 억제하여 prostaglandin 생성을 감소시킵니다. Renal arteriole에 작용하여 renal arteriole tone을 증가시켜 renal blood flow 및 filtration을 감소시킵니다. 따라서 sodium excretion이 감소하며 salt retension을 초래하여 혈압을 상승시킬 수 있습니다. NSAID가 sodium filtration 감소를 초래하므로, 이뇨제 효과도 반감됩니다. 따라서 고혈압 환자에서 NSAID를 사용하는 경우 염분 섭취를 제한하도록 교육해야 합니다.

4 교수님 갑상선 기능 이상시에도 고혈압이 온다고 강의 하셨는데 이런 경우 갑상선 기능이 교정되면 고혈압이 좋아질까요? 갑상선 기능이상으로 고혈압이 오는 이런 경우가 몇 %나 될까요?: 갑상선 항진증 혹은 저하증에서 고혈압이 동반되는 비율에 대하여 보고된 논문은 없습니다. 항진증의 경우 갑상선 호르몬 증가가 catecholamine에 대한 감수성을 증가시켜, 맥박, 심근수축력을 증가시키며, 말초혈관 저항은 감소시킨다고 합니다. 이로 인해 수축기 고혈압이 발생할 수 있습니다. 갑상선 호르몬이 정상화되면, 수축기 고혈압도 개선됩니다. 기능저하증의 경우 말초혈관 저항 증가, 세포외 체액량이 증가하여 고혈압이 발생할 수 있다고 설명되고 있습니다.

3 캄륨 레벨은 어느 정도를 정상으로 생각하면 될까요?: renin, aldosterone 검사 시 일반적으로 potassium을 4-5 mEq/L로 유지할 것을 권장하고 있습니다. Primary aldosteronism 진단 측면에서 potassium 정상치를 4 이상으로 보는 것이 합당할 것으로 판단합니다. 그러나 potassium을 보충해도 교정이 되지 않는 경우도 있어, 이러한 경우 potassium이 낮을 경우 aldosterone 분비가 낮아져서 false-negative 결과가 나올 수 있다는 것을 염두에 두고 해석해야겠습니다.

2 pheo 검사 시 metanephrine 말고 VMA, epi, dopa, norepi 검사는 안 해도 되나요?: pheochromocytoma 자체가 위중한 질환이므로 sensitivity가 높은 검사를 선택하게 됩니다. Metanephrines(주로 tumor에서 continuous secretion)의 sensitivity가 VMA, catecholamine (epinephrine, norepinephrine, dopamine)보다 우월하므로 1차 검사로 metanephrine을 시행합니다. Catecholamine과 metanephrine을 동시에 검사하는 것의 이점은 없습니다. 현재 습관적으로 metanephrine과 VMA, catecholamine 검사를 동시에 하는데, 불필요하다고 판단됩니다.

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